의무기록사본: Issue a Certificate

환자본인

본인신분증

친족
(환자의 배우자,직계존속ㆍ비속,배우자의 직계존속)

• 환자 신분증 사본
• 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
• 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
• 환자가 자필 서명한 동의서

환자나이

• 만 14세 미만의 미성년자 :
  동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이
  작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을
  확인할 수 있는 서류 제출
• 만 17세 미만 주민등록미발급자 :
  신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및
  주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
• 만 17세 이상 :
  주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능

환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)

• 환자 신분증 사본
• 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
• 환자가 자필 서명한 동의서
• 환자가 자필 서명한 위임장

환자 사망,
의식불명 또는 중증 질환,
부상, 행방불명,
의사무능력자

공통

• 신청인 신분증 사본
• 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류

예외사항

• 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는
  환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속,
  배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는
  자료를 함께 제출
  (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)

분류

• 환자 사망 :
  사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
• 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 :
  의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
• 환자 행방불명 :
  행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
• 환자 의사무능력자 :
  법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서