의무기록사본
동의서 및 위임장 다운로드
서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.
사본발급 신청절차
의무기록(진료기록 및 검사결과) 사본발급
STEP 1
사본발급 창구방문
STEP 2
신분증 확인 및 구비서류 제출
STEP 3
수납 및 사본 수령
※ 진료기록(외래기록, 입원기록 등), 검사결과지(혈액검사, 소변검사, 조직검사, CT판독 결과 등), 영상사본(MRI, PET, CT 등) 사본발급이 가능합니다.
신청자별 구비서류
환자 본인일 경우
환자의 동의를 받을 수 있는 경우
| 신청인 |
구비서류 |
비고 |
친족 (환자의 배우자,직계존속·비속,배우자의 직계존속) |
- 환자 신분증 사본
- 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
- 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
- 환자가 자필 서명한 동의서
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환자나이
- 만 14세 미만의 미성년자 :
동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이
작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을
확인할 수 있는 서류 제출
- 만 17세 미만 주민등록미발급자 :
신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및
주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
- 만 17세 이상 :
주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
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환자 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등) |
- 환자 신분증 사본
- 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
- 환자가 자필 서명한 동의서
- 환자가 자필 서명한 위임장
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※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
* 관련 근거 : 의료법 시행규칙 제13조의3 제3항
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
| 신청인 |
구비서류 |
비고 |
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자 |
공통
- 신청인 신분증 사본
- 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
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예외사항
- 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는
환자의 배우자 및 직계 존속·비속,
배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는
자료를 함께 제출
(친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
|
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분류
- 환자 사망 :
사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
- 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 :
의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
- 환자 행방불명 :
행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
- 환자 의사무능력자 :
법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
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※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
* 관련 근거 : 의료법 시행규칙 제13조의3 제3항